Сегодня, в России каждый может вложить свой смысл в понятие ГЧП. Законодательного закрепления этого понятия, к сожалению, пока не существует. В нашем представлении государственно-частное партнерство - это альянс или союз государства и бизнеса для решения общественно значимых задач на взаимовыгодных условиях. Сюда можно отнести и особые экономические зоны, и концессионные соглашения, и инвестиционные проекты и всевозможные программы развития, индустриальные парки, государственные контракты, госкорпорации и т.д.
Конечно же, нам очень важно понять, что нужно сделать, для того чтобы привлечь инвестиции и поднять сферу здравоохранения; поднять уровень оказания медицинских услуг; как выйти на новый качественный путь развития; чего не хватает для полноценного развития государственно-частного партнерства в данной сфере.
Практика показывает, что в числе приоритетных направлений участия частного бизнеса в государственно-частном партнерстве медицина занимает, к сожалению, далеко не первое место. Процентный приоритет здесь примерно следующий:
Транспортная инфраструктура - 65 %;
- жилищно-коммунальное хозяйство - 55 %;
- энергетика - 35 %;
- строительство - 30 %;
- промышленность - 30 %;
- здравоохранение - 18 %
Такой разброс характерен для развивающихся стран, страны же развитые (Европа, Америка, Канада и др.) как раз таки наоборот, предпочтение отдают именно социальный сферам, так как только их стабильное положение гарантирует высокий уровень жизни населения и отсутствие недовольства со стороны жителей.
Все это говорит о недооценке потенциала использования механизмов ГЧП в этой области, о слаборазвитой законодательной базы сферы здравоохранения. Допустим, вполне возможна передача в управление частному бизнесу незадействованных или пустующих мощностей лечебно-профилактических учреждений, естественно, при соблюдении впоследствии надлежащего контроля со стороны государства. Интерес государства в таких проектах будет обеспечиваться снижением расходов по содержанию неиспользуемых медицинских учреждений, а экономия может быть направлена на развитие востребованных видов медицинской помощи.
Конечно же, для того чтобы реализовать все эти идеи нужно внести соответствующие изменения в местное и федеральное бюджетное, налоговое и гражданское законодательство.
Здравоохранение должно всегда находится в числе первых интересов государства, так как недостатки именно этих отраслей в первую очередь ощущает на себе каждый гражданин - потенциальный избиратель. С другой стороны, широкий охват услугами этих сфер потенциально интересен и для бизнеса как сфера сбыта услуг, имеющая устойчивый, хотя и не всегда высокоплатежеспособный спрос. Эти два положения и можно назвать предпосылками развития государственно-частного партнерства в здравоохранении и образовании, сохраняющих совё значение и в условиях финансового кризиса.
Концессионные соглашения
Смысл концессии состоит в том, что частный бизнес вкладывает инвестиции, управляет переданным ему имуществом и получает оплату, главным образом, из платежей, осуществляемых пользователями.
Вариант применения механизмов государственно-частного партнерства мы сможем рассмотреть на примере реконструкции больницы или медицинского центра.
Так, например, объекты здравоохранения находятся в крайне плачевном состоянии: оборудование устарело, рушиться само здание, койко-мест не хватает и т.п. Можно, все на тех же условиях, применяя механизм концессии привлечь частную компанию в качестве инвестора, генподрядчика и управляющего этим объектом.
Инвестор осуществит реконструкцию и капитальный ремонт здания медицинского центра, всех помещений которые находятся в плачевном состоянии, а также оснастит всем необходимым оборудованием. Реализация этого проекта позволит приобрести современный центр и качественное обслуживание. При этом предполагается сохранить объем бесплатной медицинской помощи гражданам. Естественно, часть дохода от платных услуг пойдет и в карман инвестора.
Особенностью концессионных соглашений в социальной сфере является то, что в ходе их реализации должен быть предоставлен законодательно гарантированный минимум социальных услуг населению: обязательное медицинское страхование в здравоохранении и бесплатная медицинская помощь. Государство в таком случае обязано принять на себя часть расходов на создание и (или) реконструкцию объекта концессионного соглашения.
Трудности, связанные с осуществлением концессионной схемы, вполне преодолимы при согласованном взаимодействии региональных и муниципальных органов власти и частного бизнеса.
Концессионные проекты в силу их длительности и сложности организации связаны с определенными рисками. Но вместе с тем для государства это реальная возможность привлечь дополнительные финансовые ресурсы и таким образом временно снять нагрузку на бюджет.
Инвестиционный фонд
Естественно, механизм концессий и особых экономических зон может быть более привлекательным, если попытаться привлечь под конкретный проект ассигнования инвестиционного фонда РФ. Процедура эта, безусловно, длительная и сложная, требующая огромной работы и терпения - однако, лучше пытаться что-либо сделать, чем потом жалеть о том, что могли сделать да не сделали.
Необходимо учитывать то обстоятельство, что именно региональные инвестиционные проекты реализуются в кратчайшие сроки, они более реальны, перспективны и намного эффективны, чем проекты федерального уровня, так как отвечают истинным потребностям того субъекта, того муниципального образования на территории которого они реализуются.
Успешных примеров такого ведения бизнеса достаточно много, взять хотя бы пример моногорода Камские поляны, что в Республике Татарстан, который в прошлом году получил одобрение на использование средств Инвестиционного фонда.
Город Ульяновск, который хоть и не является сам по себе моногородом, но также может служит примером успешного инициирования привлечения ассигнований инвестиционного фонда. В этом городе уже давно и успешно работают миллиарды рублей частных партнеров-инвестров, такие как SABMiller и Mars, которые без бюджетных вложений в инфраструктуру не стали бы реализовывать свои проекты. И опыт того же Ульяновска многим имеет смысл применять и в моногородах.
Также Правительством утвержден региональный инвестиционный проект «Реконструкция системы водоснабжения г. Перми». Проект будет реализован при поддержке Инвестиционного фонда РФ в течение 2009-2011 гг.
Целью его является бесперебойное и качественное снабжение г. Перми водой в достаточном количестве путем реконструкции очистных сооружений.
Муниципальные власти могут создавать бизнес-инкубаторы, муниципальные фонды поддержки малого бизнеса, поддерживая предпринимательскую инициативу населения. Кроме того, ставка на грамотный маркетинг и брендинг города может стать двигателем его экономического развития по новому сценарию, как это произошло, например, в Мышкине и Великом Устюге.
Не стоит забывать и о Внешэкономбанке, о фонде развития ЖКХ, которые также призваны помогать регионам в решении их финансовых проблем.
Кроме того…
Кроме того, что на сегодняшний день единственно приемлемой для органов власти формой взаимодействия с частным бизнесом в сфере здравоохранения являются годовые контракты на поставу товаров, работ, услуг по государственному заказу, еще одной формой взаимодействия может стать передача на определенных условиях на определенный срок плохо работающих государственных организаций менеджменту частных компаний. Создание своего рода управляющей компании, которая смогла бы более эффективно и грамотно расходовать бюджетные деньги. Зачастую, именно такие наемные руководители могут по-новому и креативно взглянуть на стандартные проблемы и найти нестандартные решения. Они могут управлять бизнес процессами в медицине по законам рынка.
К примеру, медицинское учреждение может передать часть палат или помещений инвестору, который сможет установить свою плату и оснастить ее всем необходимым оборудованием, взимать за ее пользование плату.
Естественно, на законодательном уровне необходимо предусмотреть такого рода возможности и стараться всячески способствовать внедрению подобных принципов не только в медицину, но и в остальные сферы жизни общества.
Заключение
В заключении отмечу, что каждый из озвученных механизмов ГЧП очень индивидуален. Все зависит от общей обстановки на конкретной территории, городе, объекте. Внедрять данные принципы можно как комплексно (использую ряд механизмов) так и точечно, делая целенаправленную ставку на какую-либо отрасль.
Для того, чтобы лучше понять потребности отдельно взятого региона, города или медицинского учреждения, нужно в первую очередь провести комплексный финансово-правовой аудит нормативных правовых актов, учесть нюансы сложившейся инженерной, транспортной, социальной и иных инфраструктур, а самое главное, разработать четкую и грамотную программу действий, которая обеспечит достойный выход из сложившейся ситуации.
Кроме того, необходимо дать людям проявить инициативу в том числе в решении вопросов поиска финансирования. Так, например, в одном из таких городов, администрация организовала конкурс по разработке бизнес-планов инвестиционных проектов. Они предложили 112 инвестиционных проектов - от развития туризма до создания транспортно-логистических схем. 80 процентов проектов, по мнению мэра, - "живые" и вполне могли бы помочь городу развивать не одно лишь производство, в котором сегодня занята основная часть жителей, но и другие сферы. Вполне реально можно попробовать нечто подобное и в рамках конкретного медицинского учреждения.
Не нужно бояться экспериментировать, нужно «достучаться» до органов власти и потенциальных инвесторов, не стоит опасаться естественных рисков и возможных трудностей на пути реализации задуманного, главное что у вас есть - это реальная возможность самостоятельно пытаться исправить ситуацию к лучшему не дожидаясь помощи государства, которую зачастую можно так и не получить.
По материалам выступления Романа Джапаридзе, страшего юриста Tenzor Consulting Group, в рамках конференции "ГЧП в здравоохранении", 2010 г.
- ИНФРАСТРУКТУРНЫЙ ОБЪЕКТ
- СОГЛАШЕНИЕ О ГЧП
- ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОЕ ПАРТНЕРСТВО
- ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
- ЭКОНОМИКА
В представленной статье излагаются особенности государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения. Рассмотрены понятие и регулирование государственно частного партнерства. Подчеркивается актуальность данной темы в реалиях современной экономической и социальной обстановки стране. Основной целью работы является анализ применения ГЧП в области здравоохранения. В статье так же освещаются критерии организационно-правовой формы ГЧП, трудности реализации проектов ГЧП в области здравоохранения.
- Проблема кадрового обеспечения муниципальных учреждений здравоохранения
- Государственно-частное партнерство как одно из направлений развития рекреационной сферы
Государственно-частное партнерство в последние три десятилетия стало самым популярным способом управления конкуренцией в мире, в Российской Федерации функционирует в разных формах и масштабах порядка 15 лет «от базовых отраслей промышленности и НИОКР до оказания общественных услуг…» .
Мировой опыт свидетельствует о том, что долгосрочные проекты совместного тандема государства и бизнеса тяготеют к 1980 году – попытки привлечения развитыми странами частных инвестиций в инфраструктурную сферу, в частности, Великобритания стала первой из развитых стран развивать механизм ГЧП (государственно-частного партнерства) – «Частная финансовая инициатива» (PFI) .
Государственно-частное партнерство является одним из способов развития общественной инфраструктуры, основанном на долгосрочном взаимодействии государства и бизнеса, при котором частная сторона (бизнес) участвует не только в создании объекта инфраструктуры, но и в его последующей эксплуатации и / или техническом обслуживании в интересах публичной стороны . Вместе с тем, даже по состоянию на текущий период времени сформировать категориальный аппарат оказалось довольно сложным по той причине, что формулировка категорий ГЧП зависит от конкретной страны и от того, применительно к чему оно рассматривается: здравоохранению, образованию, промышленности .
В Российской Федерации законодательно на федеральном уровне абстрагировано от сферы деятельности государственно-частное партнерство рассматривается как юридически оформленное на конкретный срок и основанное на объединении ресурсов и распределении рисков взаимодействие публичного и частного партнера, что находит отражение в ФЗ № 224 от 13.07.2015 «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» , и ФЗ от 21.07.2005 N 115 «О концессионных соглашениях».
Независимо от организационно-правовой формы ГЧП должно удовлетворять следующим обязательным критериям :
- долгосрочный характер партнерства (более 3х лет);
- распределение рисков и ответственности между партнерами;
- полное или частичное финансирование создания объекта общественной инфраструктуры частным партнером.
Применительно к сфере здравоохранения, на которой акцентируем внимание, целесообразно рассмотреть Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 37 от 04.02.2015 «Об утверждении комплекса мер, направленных на развитие государственно- частного партнерства в здравоохранении, на 2015-2016 годы» (с изменениями на 14 июля 2015 года) , Методические рекомендации для органов государственной власти субъектов Российской Федерации по применению механизмов государственно-частного взаимодействия в сфере здравоохранения, одобренные на заседании Координационного совета Министерства здравоохранения Российской Федерации по государственно- частному партнерству 10 марта 2015 года.
В настоящее время в сфере здравоохранения на различных стадиях реализации находятся 25 проектов ГЧП в 11 российских регионах, а совокупный объем заявленных инвестиций в медицинские ГЧП приближается к 10 млрд руб. . Следует отметить, что данные проекты, как правило, представляют классические формы ГЧП – концессии, совместные предприятия, контракты жизненного цикла и другие партнерства, в которых государство выступает соучредителем, вкладывает имущество и финансовые средства
Первый крупный в России проект в сфере здравоохранения на основе ГЧП планируется к реализации в Санкт-Петербурге, в июле 2015 года комитет по инвестициям Петербурга объявил открытый конкурс на соглашение о создании и эксплуатации на основе государственно-частного партнерства лечебно-реабилитационного корпуса городской больницы N40 в Курортном районе . Предполагается, что партнер, который подпишет соглашение с Петербургом, примет на себя обязательства по финансированию строительства и эксплуатации нового лечено- реабилитационного корпуса на срок - 10,5 лет, совокупный планируемый объем инвестиций - около 7 млрд. рублей .
Удачные примеры ГЧП демонстрирует Красноярский край, где услуги оплачиваются по очень высокому тарифу фондом ОМС, по такому же принципу работают московские клиники. В столице за невысокую плату в месяц сдаются приличные площади в хороших районах под создание медицинских учреждений поликлинического профиля, таким образом частники получают возможность работать с ФОМС, пусть и по минимальным тарифам, параллельно зарабатывать на оказании специализированной помощи .
Проблема ГЧП в здравоохранении состоит в доступности и качестве медицинской помощи, точнее, в отсутствии здоровой конкуренции, очевидным является конфликт интересов государственных ЛПУ, Минздрава, профильных региональных ведомств и частного медицинского бизнеса, который представлен достаточно хорошо.
Все приведённые выше примеры показывают, что при реализации проектов в сфере здравоохранения на основе ГЧП заинтересованы две стороны, как государство, так и бизнес, ведь они обе в процессе сотрудничества получают ряд определённых выгод.
Исходя из проведённого исследования, можно сделать вывод о том, что:
- проекты ГЧП являются хорошей системой для развитие всей сферы здравоохранения;
- обе стороны партнёрства получают необходимые им выгоды, вместе с тем развивая область в которой существуют;
- ока система регулирования ГЧП не чёткая и хаотичная, но решить эту проблему в состоянии будущий федеральный закон.
Если федеральный закон будет утверждён, то ГЧП получит ещё более благоприятную почву для своего развития. Использование механизмов государственно-частного партнерства в рамках концепции двойной (государство-бизнес) и «тройной спирали» (государство – бизнес – наука) будет способствовать активизации инвестиционно- инновационных процессов, росту и повышению эффективности российской системы здравоохранения.
Список литературы
- Власть, бизнес и общество: развитие взаимоотношений Валиева А.Р. Башкирский государственный аграрный университет. Уфа, 2010.
- Стратегия и тактика реализации корпоративных интересов в системе властно-управленческих отношений в современной россии Валиева А.Р. диссертация на соискание ученой степени кандидата политических наук / Уфа, 2007.
- Валиева А.Р., Максютова Р.И. Теоретические основы государственного обеспечения энергетической безопасности // Современные научные исследования и инновации. 2015. № 6 [Электронный ресурс]. URL: http://web.snauka.ru/issues/2015/06/54631 (дата обращения: 31.03.2016).
- Бердникова Е.Ф. Развитие кластеров медицинских инноваций / Е.Ф. Бердникова // Вестник Казанского технологического университета. – 2013. – № 7. – С. 85-92.
- Киреева А.В. Государственно-частное партнерство как инструмент поддержки инноваций / А.В. Киреева, И.А. Соколов, Т.В. Тищенко, Е.В. Худько; под ред. И.А Соколова. – М.: Издат. дом «Дело» РАНХиГС, 2012. – 516 с.
- Макарченко М.А. Антонов А.А., Организационная культура в системе факторов инновационного потенциала организации // Научный Журнал НИУ ИТМО. Серия «Экономика и экологический менеджмент». 2013. №1.
- Морозова Т.В. Теоретические основы обеспечения социально-политической безопасности РФ // Проблемы экономики и управления: Сб. научных трудов молодых ученых. – Ульяновск: филиал ФГБОУ ВПО РАНХ и ГС при Президенте РФ, 2014. – С. 2-6.
- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 37 от 04.02.2015 «Об утверждении комплекса мер, направленных на развитие государственно-частного партнерства в здравоохранении, на 2015-2016 годы» (с изменениями на 14 июля 2015 года).
- Методические рекомендации для органов государственной власти субъектов Российской Федерации по применению механизмов государственно-частного взаимодействия в сфере здравоохранения, одобренные на заседании Координационного совета Министерства здравоохранения Российской Федерации по государственно-частному партнерству 10 марта 2015 года
- Федеральный закон от 13.07.2015 № 224-ФЗ (ред. от 29.12.2015) «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации».
- Фирсова А.А. Теория и методология инвестирования инновационной деятельности на основе государственно-частного партнерства. – Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 2012. – 320 с.
- Шишкин С. Частный сектор здравоохранения в России: состояние и перспективы развития / С. Шишкин, Е. Потапчи, Е. Селезнева // Вопросы экономики. – 2013. – № 4. – С. 165-179.
- «Эффективное здравоохранение: компетенции для эффективного управления в здравоохранении» Экспертная дискуссия в рамках Гайдаровского форума 2015 «Россия и мир: новый вектор» [электронный источник]: http://viablehealthcare.ru/competence/
На круглом столе гости интернет-газеты «Время Воронежа» обсудили новые подходы к оказанию высокотехнологичной медпомощи жителям региона
За последние несколько лет Воронежская область вышла в число лидеров по целому ряду направлений здравоохранения. Это, в частности, оказание высокотехнологичной медицинской помощи по кардиохирургии, онкологии, офтальмологии, протезировании суставов, стоматологии а также реализация уникальных проектов по урологии, нефрологии, репродуктивному здоровью, аутизму и др.
Круг задач, стоящих сегодня перед государственным здравоохранением, очень широк и требует глобальных инвестиций. Ни одно государство не в состоянии в полной мере удовлетворить потребность медицины в финансировании, поэтому во всем мире в эту сферу активно вовлекается частный бизнес. Речь идет о государственно-частном партнерстве (ГЧП). Это новое для России явление, поэтому еще много нерешенных проблем, прежде всего, правового характера.
На территории нашей области усиление роли государственно-частного партнерства наблюдается в онкологии и нефрологии. Почему государство начало активно привлекать к заботе о здоровье граждан негосударственную медицину и частных инвесторов? Каких результатов удалось достичь? Каковы перспективы ГЧП в Воронеже?
Эти серьезные темы подняли участники встречи:
Роман Голованев, заместитель руководителя департамента здравоохранения Воронежской области;
Иван Мошуров, председатель комитета по охране здоровья Воронежской областной думы, главный врач БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер»;
Олег Золотухин, главный внештатный специалист уролог департамента здравоохранения Воронежской области, заместитель главного врача по урологии БУЗ ВО «ВОКБ №1»;
Вадим Платонов, главный внештатный специалист по гемодиализу и трансплантации департамента здравоохранения Воронежской области, заведующий урологическим отделением по пересадке почки БУЗ ВО «ВОКБ №1»;
Александр Горлунов, заместитель главного врача по хирургии БУЗ ВО «ВГКБСМП №10»;
Николай Чевардов, генеральный директор Межрегионального медицинского центра ранней диагностики и лечения онкологических заболеваний;
Владимир Яцун, руководитель Воронежского филиала МЧУ ДПО Нефросовет, председатель комитета по социальной политике ТПП ВО.
Иван Мошуров:
К сегодняшнему дню создана хорошо структурированная трехуровневая система оказания онкологической помощи. Первичную помощь (в том числе профилактическую) оказывают все поликлинические подразделения области. Их дело не только лечить, а вовремя «заподозрить» рак. Высокотехнологичная помощь приближена к сельским пациентам: создано 8 межрайонных онкологических кабинетов на базе крупных районных больниц, где есть и подготовленные кадры, и современное оборудование.
Наконец, специализированную помощь на самом высоком уровне оказывает Областной клинический онкологический диспансер.
Сколько больных выявила эта внушительная система?
Сейчас в Воронежской области на учете находится 62 тысячи онкобольных. Их число растет, как и во всем мире. Потому что повсеместно за счет улучшенной диагностики выявлямость заболеваний увеличивается. Самое главное – больше выявляется на ранних стадиях, что значительно повышает шансы пациентов на благополучный исход лечения. В два раза за три года увеличилось количество сложных полостных операций – с 4 до 7,5 тысяч. К примеру, в 2014 году проведено 186 гастроэктомий. Скажут, чему радуетесь - что больше желудков вырезали? Да, радуемся: наши пациенты оказались операбельными и вовремя попали на стол хирурга. Чем раньше выявляется заболевание, тем лучше прогноз. На 1-2 стадии в 90% случаев можно добиться излечения онкологии.
Много проводится малоинвазивных операций. Мы входим по этому показателю в семерку лучших регионов России по процедурам лучевой терапии.
Стараемся применять самые современные методы лечения: у нас есть линейный ускоритель, гамма-аппарат, близкофокусная терапия, кибер-нож, томотерапия и многое другое. Открыто отделение брахитерапии, рентогено-хирургии. Большинство наших специалистов, около 40 человек, прошли специализацию в Европе. Есть врач, который долгое время работал в Мюнхенской клинике по направлению лучевой терапии.
Какова роль ГЧП в воронежской онкологии?
Государственно-частное партнерство – это дополнение к нашей основной работе. В рамках ГЧП пациенты получают доступ к диагностике, которая им необходима и при этом отсутствует в нашем учреждении. С ООО «Межрегиональным медицинским центром ранней диагностики и лечения онкологических заболеваний» мы сотрудничаем несколько лет. Отбор больных происходит на заседании комиссии. Оплачивает диагностические услуги областной бюджет. Таким образом, частный центр имеет постоянный заказ от государства, а мы повышаем доступность медицинской помощи и качество лечения.
В 2013 году для наших больных центр провел 633 ПЭТ/КТ исследования, 44 пациента получили лучевую радиохирургическую терапию с использованием современной системы «Кибер-Нож». В 2014 году ПЭТ/КТ исследование также проведено всем нуждающимся в бесплатном для пациентов режиме, по году эта цифра составила 1620 исследований, 50 человек получили радиохирургическую помощь. В 2015 году в бюджете области предусмотрено 11,8 млн. руб. для закупки необходимых медицинских услуг.
Таким образом, реализация модели государственно-частного партнерства в онкологии позволяет увеличить спектр уточняющей диагностики онкологической патологии и повысить доступность использования высокотехнологичных лечебно-диагностических методов при оказании медицинской помощи онкологическим больным.
А теперь о наболевшем: о материальной базе воронежской онкологии.
Как известно, государственный онкодиспансер остро нуждается в расширении площадей. До кризиса планировалось построить новый современный онкоцентр, но для этого необходимо 13 млрд рублей. Сейчас такие деньги изыскать невозможно, поэтому проект откладывается. Но это не значит, что ничего не делается. При поддержке губернатора области для расширения площадей онкослужбы готовится реконструкция исторического дома Тулинова-Вигеля – он и раньше использовался для нужд медучреждений, там в разное время находился и роддом, и клиника имени Пирогова. Три тысячи квадратных метров – это как раз та площадь, которая необходима для онкологической поликлиники на 700 посещений в сутки. Планируется также построить новый хирургический корпус. Эти компромиссные варианты будут стоить дешевле, чем строительство онкоцентра «с нуля». Но мы не собираемся на этом останавливаться, у нас есть перспективы. Возможно, частный инвестор найдется и на строительство онкоцентра.
Александр Горлунов:
В 2013 году зафиксировано 127 случаев рака простаты, на ранних стадиях - 84. А ранняя диагностика позволяет не делать калечащих операций. Сегодня их проводят чаще всего малоинвазивно – через естественные отверстия или небольшие проколы. И это большой прогресс – пациенты раньше выздоравливают, меньше осложнений.
Партнерство с государством: риски и выгоды для частного инвестора
Недавно министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова назвала Межрегиональный онкоцентр на Остужева клинику уникальным явлением для страны. В том числе и потому, что взаимодействие с государством стало первым успешным опытом в этой сфере – опытом, который рекомендовано распространять в федеральном масштабе. По мнению федеральных руководителей отрасли, для реализации госпрограммы «Развитие здравоохранения РФ» чисто «бюджетного сценария» недостаточно.
Николай Чевардов:
Прежде всего, надо сказать, что руководство Воронежской области всегда с большим вниманием относится к проблемам здравоохранения региона и вникает в проблемы онкологии. Поэтому, когда губернатор Воронежской области Гордеева А.В., в ходе перового рабочего визита министра здравоохранения В.И. Скворцовой в 2012 г., вышел с инициативой внедрения государственно-частного партнерства в регионе и привлечения нашего частного медицинского центра в государственнную систему здравоохранения, Вероника Игоревна поддержала эту инициативу. Именно благодаря поддержке министра здравоохранения и руководства нашей области, опыт государственно-частного партнерства в здравоохранении Воронежской области, теперь по праву можно назвать успешным и уникальным.
Сущность реализации воронежской модели государственно-частного партнёрства заключается не в дублировании и конкуренции двух организаций и двух форм собственности, а в нашем гармоничном дополнении лечебно-диагностических возможностей. При этом мы оказываем бесплатные медицинские услуги в системе ОМС, не только жителям Воронежской области, но и соседних областей.
Полученный, один из первых в стране, опыт оказания государственных медицинских услуг показывает, что привлечение частных медицинских учреждений позволяет увеличить эффективность государственных ресурсов за счет отсутствия бюджетных затрат на строительство, ремонт и содержание объектов, контролировать потребность в этих услугах, создать условия для роста доверия граждан к системе здравоохранения в целом и социальной удовлетворенности.
На основе накопленного опыта государственно-частного партнерства, заключающегося в отработке механизмов взаимодействия с учрежденями здравоохранения, департаментом здравоохранения, системой ОМС, мы успешно реализуем аналогичный проект в Ульяновской области.
Мы готовы делиться своим опытом и брать на вооружение лучшие практики других регионов. Такая возможность была предоставлена Воронежскому здравоохранению на первом Форуме социальных инноваций регионов, организованном Советом Федерации в Омске. Уверен, что основную задачу нашего участия в Форуме - сделать общим достоянием наш полезный опыт государственно-частного партнерстваста в здравоохранении, мы не только выполнили, но и получили признание на федеральном уровне.
Ваш центр занимается только диагностикой?
Материально-технический ресурс нашего центра, конечно же, позволяет оказывать медицинскую помощь не только в части традиционных методов диагностики, но и применять методы диагностики и лечения на основе передовых достижений медицины, это и ПЭТ/КТ диагностика, и высокотехнологичное радихирургическое лечение на ускорителе «КиберНож», и радиотерапевтическое лечение на ускорителе «Томотерапия».
За короткое время, прошедшее с момента открытия центра, мы смогли выполнить довольно большой объём лечебно-диагностических процедур, чем внесли свой вклад в решение проблем онкослужбы области. В частности, на данный момент времени, бесплатно, в рамках государственно-частного партнерства ПЭТ/КТ-диагностику и лечение посредством ускорителя электронов «КиберНож» в нашем центре получили 3283 пациентов области. Мы способны и готовы оказывать больший объем медицинской помощи, которая была ранее недоступна для онкологических пациентов области. Для этого у нас есть и современное оборудование, и оптимизированы все процессы, и, главное, желание быть полезными обществу.
Гемодиализ: «полжизни на колесах» – это в прошлом
У отделения гемодиализа в областной клинической больнице тоже юбилей: ему исполнилось ровно полвека. Оно открылось одним из первых в стране. А спустя почти 25 лет, 7 декабря 1989 года, появилось отделение гемодиализа на базе БСМП №10, бывшей «Электроники», конкретно для городских пациентов
Вадим Платонов:
Пациент на гемодиализе получает и всегда получал эту процедуру бесплатно – она для него жизненно важна. Но он должен выполнять ее три раза в неделю не менее чем по 4 часа – всего порядка 12 часов в неделю. Областной центр, в котором находится областная больница, географически «смещен» на северо-запад, и, если пациент из южного или восточного района области, то ему надо преодолеть более 200 километров, чтобы добраться до гемодиализного центра. Получается, что с учетом дороги, он должен потратить на это лечение половину жизни. Да еще и оплатить эти поездки. Поэтому многие сельские пациенты снимали квартиру в Воронеже или постоянно жили в пансионате на территории областной больницы, хотя и за символическую плату. Они были оторваны от семьи и появлялись дома, как гости. 25 аппаратов «искусственной почки» позволяли обслуживать областных пациентов, не создавая очереди на гемодиализ. А вот с городскими пациентами к концу нулевых годов было сложнее, в так называемом листе ожидания на получение амбулаторной процедуры гемодиализа порой накапливалось до 20 больных.
Так было несколько лет назад. Сегодня ситуация принципиально другая. Департамент здравоохранения совместно с профильными специалистами поставил цель приблизить гемодиализную помощь к пациентам на месте их проживания через открытие соответствующих центров на базе районных больниц. Эта концепция «кустового принципа» безусловно, оправдана. Она позволила ликвидировать очереди на гемодиализ и приблизила его к сельскому населению.
Первое гемодиализное отделение на 8 аппаратов было создано на базе Бобровской РБ. Это позволило обеспечить гемодиализ для 28 жителей Боброва и близлежащих районов. Вторым шагом стало утверждение совместного с департаментом труда и социального развития приказа о возмещении пациентам и сопровождающим их лицам финансовых расходов на проезд к месту проведения диализа. Поверьте, это достаточно уникальный положительный опыт в стране.
Безусловно, открытие большого числа гемодиализных центров только за счет государственных средств невозможно. В сфере здравоохранения есть множество направлений, например, детская и взрослая онкология, льготное лекарственное обеспечение, борьба с туберкулезом и СПИДом и др., от которых нельзя отвлечь бюджетные средства. Таким образом, возникает задача привлечения для таких проектов, как гемодиализная помощь, дополнительных инвестиций, в т.ч. частных.
Жизнеспособным решением стало открытие новых гемодиализных центров на основе государственно-частного партнерства. Подобный опыт есть в Нижнем Новгороде, Казани и других регионах. Первое отделение гемодиализа в рамках государственно-частного партнерства было открыто на базе БСМП №10 в 2012 г. В каком-то смысле можно сказать, что именно гемодиализ стал в Воронеже пионером ГЧП в сфере здравоохранения.
Какие преимущества получила традиционно государственная система здравоохранения от партнерства с бизнесом?
Безусловно, открытие центров диализа в рамках ГЧП позволило увеличить количество аппаратов «искусственная почка», причем это новые аппараты. Если в 2010 году их было всего 43 в области, то сейчас - 101. В течение двух с половиной лет в рамках ГЧП было открыто 4 гемодиализных центра, из них 2 в Россоши и Борисоглебске. Центр или отделение гемодилиза - это не просто оборудование, а еще и специальное помещение, обученный персонал. Это большие затраты, которые сегодня несут частные инвесторы, а государство покупает у них услуги для пациентов.
В результате того, что большинство сельских пациентов сегодня обслуживаются в районных гемодиализных центрах, нагрузка на ВОКБ №1 в этом плане уменьшилась, что позволило больнице в июне прошлого года полностью заменить диализное оборудование на новое современное, которое находится в собственности больницы.
За 4 года в нашей области количество пациентов на диализе увеличилось в 1,8 раз. За счет повышения качества самого диализа стало меньше осложнений у таких больных, повысилось качество их жизни. Закономерно стало меньше жалоб на работу службы.
В заключение хочу сказать, что диализ – это мостик к трансплантации почки. Хороший уровень реабилитации диализом позволяет рассматривать таких пациентов в качестве реальных кандидатов на трансплантацию. Но это тема для отдельного разговора.
Владимир Яцун:
Бизнес, приходя в медицину, берет на себя колоссальные риски, особенно в условиях текущей экономической ситуации. Но нужно отдать должное инвестиционному климату региона, раз такое стало возможным.
Нефросовет придерживается концепции, согласно которой усилия должны быть направлены не только на гемодиализ, но и на нефроскрининг, раннюю диагностику. Государственно-частное партнерство может быть задействовано и здесь.
Александр Горлунов:
Нефрологическое отделение на базе БСМП №10 работает несколько лет. Наши пациенты обслуживаются на современном качественном оборудовании. Для нас очень важно, чтобы лечение проходило успешно, и при этом сервис для пациентов также был на высоком уровне.
Роман Голованев:
Как показывает практика, бизнес готов к сотрудничеству со здравоохранением в формате государственно-частного партнерства. И государство поддерживает эти инициативы. Для пациентов важно, чтобы услуга была доступной территориально, качественной и бесплатной, и совершенно не интересует, государственное или частное учреждение ее оказывает. Для частной организации интересно инвестировать свои средства в те проекты, где есть постоянный и надежный заказчик в лице государства. При этом государство решает проблему доступности медицинской помощи не в одиночку, а в партнерстве с заинтересованным бизнесом. В этом плане государственно-частное партнерство имеет хорошие перспективы развития. Возвращение вложений частного бизнеса идет многие годы – фактически это долгосрочный кредит.
Урология: на пути совместных проектов
В 2011 году в Воронежской области стартовал совместный проект с московским НИИ Урологии. Его цель - выявление на ранних стадиях урологических заболеваний, аденомы предстательной железы и онкологии.
Олег Золотухин:
Проект «Урология» - не из сферы ГЧП. Это одновременно и профилактический, и лечебный проект. Его задача – предупредить урологические болезни, выявить их на ранней стадии и своевременно пролечить, не допустив грозных осложнений. В начале проекта участковые фельдшеры и врачи общей практики проводили опросы мужчин в возрасте старше 50 лет. Краткое анкетирование проходили все пациенты в зоне риска, которые являлись на прием к врачу по любым поводам.
Благодаря проекту сегодня изменилась структура медицинской помощи - созданы семь межрайонных урологических отделений и региональный урологический центр на базе ВОКБ №1. Это единственное отделение в области, где оказывают хирургическую помощь онкологическим больным урологического профиля. Здесь же находится отделение дистанционной ударно-волновой литотрипсии, которое занимается хирургическим лечением мочекаменной болезни.
Количество малотравматичных операций по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы в нашей области возросло за 5 лет в 5 раз. Если в 2010 году 95% этих операций проводилось в урологическом стационаре ОКБ№1, то теперь - лишь 30%, а 70% делают в межрайонных центрах. Выявляемость рака предстательной железы на ранних стадиях в 2009 году составляла 57%, а в 2014 – 72%, то есть мы приблизились к европейским показателям.
Да, с одной стороны, увеличилось количество пациентов и выросли совокупные затраты на их лечение. Но благодаря тому что заболевания выявлены на ранних стадиях, затраты на каждого вылеченного пациента уменьшились на 25-30%. То есть государство получило возможность за те же деньги пролечить большее число людей. При этом принципиально важно, что лечение на ранней стадии возвращает человеку здоровье полностью или почти полностью, а на поздних стадиях болезни излечение уже невозможно, часто даже применение высоких технологий не спасает пациента от инвалидности.
Уже сейчас ГЧП, а также государственно-частное взаимодействие в сфере здравоохранения может осуществляться с помощью множества предусмотренных действующим законодательством механизмов. Это позволяет привлечь частный капитал для развития инфраструктуры здравоохранения. Главное, что медицинская помощь становится для людей более доступной и качественной, хотя ее объемы в рамках ГЧП еще очень малы.
Вхождение частного капитала в медицинский сектор сегодня является общемировой тенденцией. Внедрение инновационных практик лечения, технологическое оснащение клиник, улучшение качества оказания медицинской помощи, формирование новой институциональной структуры сферы здравоохранения обуславливают необходимость привлечения частных инвестиций.
Государственно-частное партнерство является эффективным инструментом решения ряда важных социально-экономических задач, в том числе способствующим повышению качества обслуживания пациентов и доступности дорогостоящих видов лечения, а также модернизации системы информирования, повышению уровня квалификации медицинского персонала. «Как показывает мировая практика, совместная работа государства и бизнеса и в системе обязательного медицинского страхования, и в проектах по модернизации системы здравоохранения на основе государственно-частного партнерства более эффективна, чем в тех случаях, когда система здравоохранения находится исключительно в ведении государства. В России интеграция частных инвесторов в государственное здравоохранение только начинает развитие. Государство готово использовать профессионализм и опыт частного сектора в развитии современных форм проектного финансирования, организации управления собственностью и хозяйственной деятельностью объектов», - сообщил Заместитель Министра здравоохранения РФ Сергей Краевой. Задача устранения диспропорций в конкуренции между государственными и частными поставщиками медицинских услуг закреплена в Концепции долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020. Однако в России не существует достаточного нормативного обеспечения подобного взаимодействия. На сегодняшний день на национальном уровне регулируются только процессы привлечения частного капитала в строительство социально-значимых объектов, что поддерживается Федеральным законом «О концессионных соглашениях», принятым в 2005 году. Проект Федерального закона «Об основах государственно-частного партнерства», который в дальнейшем будет определять нормы развития этой сферы, в данный момент разработан и проходит этапы согласования. Несмотря на отсутствие единого федерального закона, в настоящее время в 61 регионе приняты локальные законы, регулирующие государственно-частное партнерство (ГЧП).
По данным Министерства здравоохранения РФ в рамках государственно-частного партнерства в 24 регионах РФ активно развиваются инфраструктурные проекты: фельдшерско-акушерские центры, кабинеты врачей общей практики, центры семейной медицины. Так, ГЧП в сфере здравоохранения развивают республики Татарстан, Северная Осетия-Алания, Кабардино-Балкария, а также Новосибирская, Самарская, Белгородская, Нижегородская, Ленинградская, Вологодская, Липецкая, Калужская, Рязанская, Свердловская и Ростовская области, Ставропольский край и город Москва. «Сейчас большинство регионов активно работают по методу аутсорсинга, когда непрофильные функции в деятельности учреждений здравоохранения передаются сторонним организациям - это тоже государственно-частное партнерство», - отметила Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова в своем выступлении на XII Международном инвестиционном форуме в Сочи.
Реализация механизмов государственно-частного партнерства предполагает осуществление долгосрочных проектов в социальной сфере, и снижение входных требований для частных инвесторов позволит усовершенствовать законодательство в области закупки новых технологий в биомедицине, усилить инновационную направленность системы закупок в целом, а также увеличить эффективность вложения средств и использования ресурсов и управления.
Практика реализации таких проектов сегодня включает несколько ключевых моделей партнерства, в том числе ведение хозяйственной деятельности бизнес-организацией в течение определенного срока, строительство и эксплуатацию объектов инфраструктуры частными инвесторами, а также долевое финансирование создания новых объектов. Перспективной сферой внедрения ГЧП является система обязательного медицинского страхования. Введение в практику возможности частичного зачета средств обязательного медицинского страхования при лечении в частной клинике в значительной степени будет способствовать интеграции частного сектора в систему оказания медицинской помощи населению, развитию добровольного медицинского страхования, изменению налогообложения прибыли медицинских организаций и бизнеса, вкладывающего деньги в развитие здравоохранения.
«На снижение государственных расходов по поддержанию основных фондов здравоохранения влияет формирование открытой конкурентной среды на основе единых требований к качеству и доступности медицинской помощи в рамках участия в программе государственных гарантий медицинских организаций разной формы собственности. Хотелось бы отметить, что за период с 2010 года в два раза увеличилось число частных медицинских организаций, работающих в территориальных программах ОМС. В этом году прирост частных организаций составляет 14,7% с 600 до 1251 организаций от их общего количества. А на 2014 год уже зарегистрировано для работы в системе территориальных отделений ОМС 1655 частных организаций, то есть 17% от общего количества. Для дальнейшего активного развития государственно-частного партнерства целесообразно рассмотрение вопроса о включении инвестиционного компонента в тариф ОМС, что сделает это участие более привлекательным и экономически обоснованным. В настоящее время Министерством здравоохранения РФ совместно с Федеральным фондом ОМС такие расчеты проведены и разработаны предложения по алгоритмам внедрения», - сообщила Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова в ходе своего выступления на заседании Совета Федерации 16 октября 2013 года.
В целом, новая программа ОМС на 2014–2016 годы является значительным шагом на пути к оптимизации расходов государства и созданию более понятных правил привлечения инвестиций для медицинских организаций.
Глобальная тенденция расширения практики партнерства в сфере здравоохранения между государством и бизнесом привела к выработке ряда тиражируемых моделей реализации проектов ГЧП. Внедрение механизмов ГЧП невозможно без учета специфики страны: организационной структуры, законодательства, инвестиционного климата. Поэтому для России приемлемы лишь некоторые из существующих в мировой практике форм взаимодействия.
В частности, перспективной моделью может стать осуществление частными партнерами работы по реконструкции государственных медицинских организаций, а также получение права эксплуатировать и обслуживать инфраструктуру данных учреждений в течение срока, окупающего их финансовые вложения. Государству данная модель выгодна в случае отсутствия достаточных ресурсов для самостоятельной реконструкции медицинского объекта. Вариация данной модели предполагает долевое финансирование со стороны государства и бизнеса при котором на начальном этапе частный партнер осуществляет 100% вложений, а после ввода объекта в эксплуатацию государство на протяжении нескольких лет возмещает часть первоначальных затрат. Возведение нового учреждения должно решать актуальные проблемы региона в здравоохранении за счет возможности оказания дефицитных медицинских услуг.
Применимой в российской практике также является модель, при которой государство строит медицинскую организацию за свой счет, а затем передает ее частному партнеру в доверительное управление с правом выкупа. Выбор данной модели взаимодействия может быть обусловлен отсутствием инвестора на начальном этапе строительства, а также необходимостью оперативного решения этого вопроса, а также невозможностью обеспечить эксплуатацию медицинской организации и оказание услуг без участия частного партнера.
Помимо этого, большой потенциал имеет модель, при которой строительство медицинской организации осуществляется частным партнером в соответствии с заданием государства, а по завершении строительства инфраструктура передается партнеру, который получает право на оказание медицинских услуг и управление медицинской организацией. При этом получаемая прибыль покрывает затраты и обеспечивает требуемый уровень рентабельности инвестиций с учетом рисков. Преимуществом такой модели является то, что и за оказание платных медицинских услуг, и за оказание услуг в системе ОМС платит государство. При этом каждая из приведенных моделей требует установления показателей для мониторинга и контроля за действиями частного партнера.
В России, несмотря на неразвитость ГЧП в медицине на федеральном уровне, существуют успешные региональные проекты. «Мы планируем в нашей отрасли создать концепцию развития ГЧП, отработать модели локальных проектов и подготовить на этой основе нормативный пакет документов, позволяющий тиражировать эти проекты, а бизнесу более активно включаться в работу. Кроме того, нам нужно оптимизировать тарифы таким образом, чтобы сделать их более привлекательными для инвесторов», - отметила Помощник Министра здравоохранения РФ Ляля Габбасова.
Ключевые меры государственной политики в сфере оказания медицинских услуг сосредоточены на создании саморегулируемой модели, развитие которой будет происходить в условиях интенсивного взаимодействия государственного и частного секторов. Внедрение механизмов ГЧП на национальном уровне позволит ускорить развитие рынка медицинских услуг, а также будет способствовать формированию эффективной конкурентной среды, оптимизации управления финансовыми ресурсами, повышению качества и увеличению числа оказываемых услуг. Помимо этого, развитие государственно-частного партнерства повлияет на повышение отдачи от вкладываемых в здравоохранение средств, формирование благоприятного инвестиционного климата, ускорение введения практики государственных гарантий.
