Полисы ОМС и ДМС: что выбрать и как… что-то менять

Опубликовано: 01 / 10 / 2009

Пора что-то менять

Понятно, что все участники рынка медицинских услуг преследуют свои цели. Пациент хочет быть здоровым, а если заболел - вылечиться быстро и качественно (что эквивалентно понятию «дорого»). Страховым компаниям тоже выгодно, чтобы население было здорово, а если уж болеет, то лечилось бы быстро, но дешево. А медицинские учреждения заинтересованы в том, чтобы если уж лечить людей, то посерьезней и подороже. В этой части интересы клиник и страховщиков, мягко говоря, не совпадают. Еще в начале года, когда стало ясно, что рынок ДМС сужается, а у клиник сократился поток пациентов, страховые компании и частные клиники вступили в дискуссию о ценах на медицинские услуги (страховщики требовали от частных клиник уменьшить цены, клиники отвечали, что это скажется на качестве лечения) и о том, почему страховщики с задержкой оплачивают счета медицинских учреждений.

Обменявшись претензиями, теперь и частные клиники Петербурга и страховые компании пришли к окончательному выводу, что проблема – в системе российского здравоохранения в целом. И решили, что пора с этой системой что-то делать.

«Сегодня мы хотим обратить внимание власти на глобальные проблемы, существующие в системе здравоохранения, - заявил президент Союза страховщиков Петербурга и Северо-Запада Евгений Дубенский. - И вносим свои предложения по поводу того, как экономическими методами в процессе реформирования ОМС и ДМС улучшить медицинское обслуживание».

Страховщики – за софинансирование

Предложение страховщиков заключается в софинансировании ОМС (обязательное медицинское страхование) и ДМС (добровольное медицинское страхование). Сейчас оплачивать лечение пациента частично из государственного фонда, а частично – за счет полиса ДМС нельзя.

Страховщики аргументируют необходимость таких реформ переменами на рынке ДМС. По данным Федеральной службы страхового надзора (ФССН), за 9 месяцев отношение выплат к страховым премиям в системе ДМС составило 81%. Это значит, что из каждых 100 полученных рублей 81 истрачен на оплату медицинской помощи застрахованным.

«Рынок добровольного медицинского страхования за 9 месяцев этого года упал ориентировочно на 20%, - говорит президент Алексей Кузнецов, генеральный директор СК «Капитал-полис». - Основные причины – отсутствие платежеспособного спроса со стороны потребителей (работодателей) и рост цен на оказание медицинской помощи. Что это значит для всего рынка платных медицинских услуг? Что мы лишаемся тех пациентов, которых полисами ДМС обеспечивал работодатель. Потому что сами они не станут пользоваться платными медуслугами или будут пользоваться ими в очень ограниченном объеме. Рынок ДМС стоит на пороге серьезных изменений, а раз так, то очень важно принимать совместные решения, чтобы дать ему возможность стабилизироваться и начать новое развитие. Одним из таких инструментов должно стать софинансирование ОМС и ДМС».

Попытки частных клиник войти в систему ОМС уже предпринимались. И клиника «ОНА» стала первой, кто вошел в нее по выполнению диагностических исследований на томографе. «Но реально работать мы так и не начали, - говорит Марина Власова, председатель совета директоров сети клиник «ОНА». - Потому что пациент, пришедший к нам с полисом ОМС, получает то же обслуживание, что и клиент, оплачивающий медицинские услуги. Но за дорогостоящее обследование мы получаем оплату в разы меньшую. При этом пациент не имел права доплачивать разницу между тарифом ОМС и реальной стоимостью процедуры».

У представителей страховых компаний свой негативный опыт работы в системе ОМС: «Как только клиники, с которыми мы работаем, вошли в систему ОМС, мы тут же получили удорожание стоимости процедур на размер тарифов ОМС, – рассказывает Оксана Попова, руководитель департамента медицинского страхования ОСАО РЕСО-Гарантия в Петербурге. - Если у нас действительно появится возможность оплачивать «медицину» из фонда ОМС, значит, ДМС должно оплачивать клиникам не разницу в стоимости лечебных и диагностических мероприятий, а сервис».

Медики - тоже

Вхождение частных клиник в систему ОМС на условиях софинансирования – одна из основных целей, которые преследует и Ассоциация частных клиник Петербурга.
«Очень важно законодательно утвердить возможность софинансирования (соплатежей) для трудоспособных пациентов, которые хотят получить помощь более высокого качества и с достойным уровнем сервиса, – уверена Татьяна Романюк, генеральный директор ООО «ЕМС». - Это может быть либо оплата разницы между тарифом ОМС на оказание определенного вида медицинской помощи и прайсом клиники, либо франшиза, например 10% от стоимости услуги. Это не только поможет клинике оказывать помощь по реальной стоимости, но и повысит ответственность пациента за собственное здоровье, снизит издержки государства, позволит бороться с коррупционными и теневыми денежными потоками в здравоохранении».

И что еще важно - возможность участия пациента в оплате медицинских услуг, позволит ему реально воспользоваться декларированным еще в 1993 году (когда был принят закон об ОМС) правом выбирать клинику, в которой он хочет лечиться. Как справедливо заметил Ефим Данилевич, главный врач «Американской медицинской клиники», предприятие, оплачивающее медицинское обслуживание работника или государство не могут обеспечить человека полисом, способным компенсировать все расходы. Значит, надо дать право человеку какую-то часть доплатить. Если система ОМС названа страхованием, то почему владелец полиса ОМС не имеет права выбрать учреждение? К примеру, прийти на прием к врачу частной клиники. Почему декларируя, что все формы собственности равны, в нашей стране ограничивается участие частного медицинского бизнеса в предоставлении услуг пациентам?»

Поход к власти

Понятно, что реформировать здравоохранение можно только с помощью государства. Поэтому сейчас и частные клиники, и страховщики ищут контактов с органами власти. Страховщики выступают за создание соответствующей рабочей группы в петербургском ЗакСе, представители Ассоциации частных клиник Петербурга вошли в состав рабочей группы по формированию тарифов ОМС для частных клиник.

Как сообщила Татьяна Романюк, тарифы будут пересчитаны так, как если бы государственные медицинские учреждения работали в условиях одноканального финансирования, то есть финансирования здравоохранения из одного источника. Сейчас у государственных медицинских учреждений их три – средства Территориального фонда ОМС, госбюджет и деньги, полученные за счет оказания платных медицинских услуг. И никто не может сказать, в какую сумму обходится лечение одного пациента с учетом всех затрат не только на лечение, но и на содержание медицинского учреждения. Этими расчетами и займется рабочая группа, чтобы до Нового года определить более приемлемые тарифы для частных клиник и те из них, что хотят войти в систему ОМС.

Конечно, и эти расценки вряд ли будут покрывать все издержки, они будут чуть больше сегодняшних - иначе их просто не утвердят. Но главное, считают представители Ассоциации частных клиник, это создать прецедент, отработать схему одноканального финансирования, чтобы в дальнейшем она была введена для всех - государственных и частных клиник. Пока этого не произойдет, надеяться, что тарифы заметно вырастут, не приходится.

Впрочем, работа над проблемами софинансирования систем ОМС и ДМС, ОМС и частных клиник – только часть преобразований в рамках реформирования системы здравоохранения. Другая задача – разработать медико-экономические стандарты для лечения тех или иных болезней. Комитет по здравоохранению при участии представителей Ассоциации частных клиник уже разработал стандарты по диагностике и лечению в амбулаторных условиях ряда патологий.

Появления стандартов мир медицины ждал уже не один десяток лет и, наконец, дождался. Но за «круглым столом» прозвучали на этот счет разные мнения со стороны врачей и страховщиков. Медики говорят, что на самом деле эти стандарты явно недостаточны, страховщики беспокоятся о том, что, если окажется, что стандарты обязательны к исполнению, то все меры диагностики и лечения будут навязываться пациентам, независимо от показаний, даже если они кому-то и не нужны.

Поэтому медицинские учреждения призывают страховщиков принять участие в работе над стандартами оказания медицинской помощи, а те не торопятся, ссылаясь на то, что у их экспертов и без того много работы – они проверяют обоснованность назначенных их пациентам процедур в клиниках. Впрочем, в любом случае медико-экономические стандарты скоро появятся в стационарах и станут обязательными для исполнения всех участников рынка медицинских услуг.

Некоторые надежды

Еще в прошлом году президент Медведев поставил задачу – изменить систему обязательного медицинского страховании (ОМС) так, чтобы страховой полис перестал быть бумажкой, оторванной от охраны здоровья населения. Реформа будто бы началась. С 1 января отчисления предприятия в Фонд обязательного медицинского страхования составят с 3,6% до 5,1 %, в некоторых регионах страны в рамках эксперимента принято одноканальное финансирование медицинских учреждений. Получается, что она заключается в том, чтобы снова дать системе здравоохранения побольше денег. Может быть, участие медицинского бизнеса в реформировании системы приведет к тому, что изменения станут реальными, а не такими, к каким мы привыкли, – для отчета.

Ирина ДОНЦОВА

Комментарии

Татьяна Романюк, генеральный директор ООО «ЕМС»:

Задача Ассоциации частных клиник Петербурга – сформировать новые отношения на рынке платных медицинских услуг. И то, что мы начали это делать во время кризиса и продолжаем работу, никого не должно пугать: сложное время хорошо тем, что оно располагает к реформам. Пусть мы не внедрим их сегодня, но уже весь медицинский мир Петербурга о них серьезно думает. И очень обнадеживает то, что в Комитете по здравоохранению, в Законодательном собрании Петербурга к нашим предложениям прислушиваются.

Ближайшие цели, которые мы поставили перед собой, – это включение частных клиник в систему ОМС с одновременным введением одноканального финансирования; запрет на создание аффилированных со страховщиками медицинских учреждений; узаконивание софинансирования медицинской помощи. Но когда мы говорим о софинансировании – привлечении денег физических лиц, не следует воспринимать его просто как доплату к тарифу ОМС или ДМС за медицинские услуги. Я считаю, что человек должен нести личные издержки при каждом посещении врача. Только это позволит контролировать объемы средств, затраченных на оказание помощи тому или иному пациенту, и избавит от приписок в лечебных учреждениях. Пришел пациент – за ним «пришли» деньги ОМС, ДМС плюс его собственные деньги - франшиза в размере, например, 10% стоимости услуги. В результате отпадет необходимость в колл-центрах и увеличенных штатах экспертов, которые стоят огромных денег страховым компаниям.

Марина Власова, председатель совета директоров сети клиник «ОНА»:

Необходимость в реформировании рынка платных услуг назрела настолько, что иного выхода для его сохранения и развития уже нет. Но чтобы эти реформы претворились в жизнь, необходимо изменение законодательства. Если этого не произойдет, по-прежнему будут страдать все – государственные и частные клиники, страховые компании, работающие, как в системе ДМС, так и в системе ОМС. А главное – будут страдать пациенты. Вместе с Территориальным фондом ОМС мы сегодня ищем схемы софинансирования, позволяющие частным клиникам работать в системе ОМС. Но это произойдет только в том случае, если Петербург перейдет на одноканальную систему финансирования учреждений здравоохранения. Ведь сегодня обязательное страхование оплачивает им лишь пять статей расходов (зарплата, начисления на нее, медикаменты, питание, мягкий инвентарь), а средства на оплату коммунальных платежей, связи, транспорта и всего остального напрямую переводятся из бюджета, добавьте к этому и платные услуги, которые оказывают госклиники, работающие в системе ОМС. При одноканальном финансировании все эти средства будут аккумулироваться в Территориальном фонде ОМС и только так можно будет рассчитать честные тарифы ОМС на лечение того или иного заболевания. А это в свою очередь позволит ввести единые страховые полисы для пациентов, даст возможность человеку лично управлять теми деньгами, которыми он располагает, для своего медицинского обслуживания (отчисления работодателя и городского бюджета в фонд ОМС, затраты на добровольное медицинское страхование, собственные средства пациентов).

Ольга Голинковская, заместитель медицинского директора по медико-экспертной работе МСЧ-157:

Организовывая медицинскую помощь, и медики, и страховщики должны помнить о базовом стандарте, который должен быть обеспечен пациенту. Сегодня едва ли не каждую процедуру приходится согласовывать, что увеличивает время приема пациента, более того, лечебные учреждения сталкиваются с ситуацией, когда специалисты ДМС отказывают в проведении той или иной процедуры, уверенные в том, что она не нужна, несмотря на то что врач клиники считает ее необходимой. Введение в практику узаконенных медико-экономических стандартов избавит от этих недоразумений. А вообще, я считаю, что всем участникам рынка медицинских услуг стоило бы вернуться к тому, чему всех нас учили в институте. В любом учебнике «Внутренние болезни» вы найдете определенный набор дифференциальной диагностики и лечебных манипуляций, необходимый для достижения определенного результата лечения. И оспаривать его, как это делают сегодня эксперты компаний ДМС, нелогично.

Ольга Богданова, директор по развитию медицинского центра XXI век:

Система контроля в ДМС стала не то что жесткой, а иногда доходящей до абсурда. Количество согласований, отказов и претензий в системе ДМС выросло за последний год многократно. Хотя еще в начале года мы говорили о том, что необходимо разработать хотя бы внутренние медицинские стандарты для ДМС и частных клиник, чтобы не нужно было согласовывать каждый анализ и каждую процедуру.

И это одна из причин, по которой частные клиники участвуют в разработке городских медицинских стандартов. Несмотря на то что создаются они для государственных учреждений, все мы должны будем их выполнять. Вторая причина – медико-экономические стандарты, как набор диагностических и лечебных мероприятий, станет единственной основой для разрешения конфликтов между компаниями ДМС и клиниками, между пациентом и клиникой. Количество судебных исков за последние 10 лет выросло невероятно. Но когда пациент заявляет о том, что ему оказали плохую помощь, возникает вопрос: а какую помощь следует считать хорошей? Стандарт и будет тем эталоном, благодаря которому можно сказать, что врач сделал все, что от него требовалось по государственным нормативам, а если пациент утверждает, что не получил желаемого результата и не удовлетворен лечением, то это его субъективная оценка.

Ефим Данилевич, главный врач «Американской медицинской клиники»:

Я считаю, что глобальных проблем между страховщиками и медиками нет, есть конструктивное сотрудничество. Но общих проблем у нас много. Первое – медики должны поддерживать качество медицинской помощи. Но качественная медицина требует определенных затрат – ничто не падает с неба просто так. Но когда страховщики продают полисы по демпинговым ценам, не стоит ожидать высококачественной помощи – мы не можем продавать услуги по ценам ниже определенной границы – на качестве сильно не сэкономишь. Сегодня всем частным клиникам, работающим на петербургском рынке, приходится думать, считать. Когда будут окончательно утверждены медицинские стандарты, мы обязаны будем их выполнять. В каком объеме они будут покрываться ОМС, в каком – ДМС, пока непонятно, но важно, чтобы такая возможность была предусмотрена.

Владимир Лейман, заместитель главного врача по контролю качества медицинской помощи клиники «МЕДЕМ»:

Работа над медицинскими стандартами – очень важное дело, и впервые Комитет по здравоохранению в их разработке привлекает частные клиники к сотрудничеству. Но мнение о том, что они завышены, не соответствует действительности. Это тот минимум, которое государство может обеспечить для лечения той или иной патологии. Поэтому мы должны иметь право предоставлять пациенту не только высокий уровень сервиса, в чем и заключается задача платной медицины, но и заменить предложенные для государственных ЛПУ терапию или диагностику на более современные методы. Потому что многое, что предлагается, устарело, но других возможностей у государственной медицины нет, она обязуется выполнять стандарты исходя из того, что имеет.

Лев Авербах, главный врач, генеральный директор компании «КОРИС-ассистанс»:
- О том, что следует реформировать неконкурентоспособную систему здравоохранения, говорится давно, но сделать это невероятно трудно, учитывая, каким колоссальным объемом средств, а значит, и возможностей для коррупции, она располагает. Реформирование системы ОМС, в котором принимают участие частные медицинские учреждения, – важный шаг в этом направлении. И что еще более важно – шаг навстречу пациенту, желающему получить более высокий уровень сервиса и качества медицинской помощи в сравнении с тем, что может предоставить ему государственная медицина. У него появится выбор – доплачивать ли за медицинскую помощь сверх тарифов ОМС напрямую или через систему ДМС или получать эту медицинскую помощь в государственном медицинском учреждении. Сегодня так живет вся Европа.

Здоровье нельзя купить за деньги или выиграть в лотерею. Болезнь, несчастный случай - от этого не застрахован никто, будь то рядовой служащий, домохозяйка или президент компании. Здоровье можно только сберечь, поддерживая его на должном уровне. Медицинское страхование позволит облегчить эту задачу. Основная его цель сократить материальные и моральные затраты, ведь болезнь не выбирает «хорошие» дни. Она приходит тогда, когда вы меньше всего к этому готовы. Делая регулярные взносы, на протяжении определенного срока, можно перестать беспокоиться о неожиданной статье расходов.

Медицинское страхование делится на два вида: базовое обязательное и дополнительное добровольное .

Обязательное страхование – это стандартный пакет, в который входят самые необходимые мероприятия. В какое именно медицинское учреждение обращаться вы можете выбирать самостоятельно, однако ОМС не является гарантией, что вас там примут и окажут качественные услуги. Как правило, стандартным медучреждением является районная поликлиника со всеми своими недостатками: очереди, недостаток специалистов, поверхностное обследование, назначение лишних анализов и т.д. В случае госпитализации вы можете рассчитывать на минимальный перечень услуг и ограниченный список лекарственных препаратов.

Обязательному медицинскому страхованию подлежат все слои населения. Работающие граждане страхуются на своем предприятии, безработные – получают полис в аккредитованных страховых компаниях по месту жительства.

Добровольное медицинское страхование позволяет расширить перечень услуг. Пакет формируется с учетом всех ваших пожеланий. Кроме базового обслуживания, предусмотренного обязательным страхованием, в него можно включить посещение стоматолога, вызов врача на дом и/или карету скорой помощи. При заключении договора можно и нужно обсудить условия пребывания в стационаре. Вы можете выбрать как минимальный пакет услуг и препаратов, так и воспользоваться правом на полное медицинское обследование и лечение без ограничений на использование тех или иных медикаментов. Страховой полис ДМС позволяет проводить лечение с применением современных технологий и аппаратов.

Уровень учреждения является показателем качества, оказываемых в нем услуг. Выбор медицинских организаций не ограничен по количеству. Это позволяет внести в программу несколько учреждений, что максимально оградит вас от очередей, обеспечит высокий уровень обслуживания и комфорта.

Страховой полис ДМС, если это оговорено при заключении договора, позволяет покрывать расходы на медицинское обслуживание в экстренных случаях при выезде за границу. Воспользоваться услугами косметолога. Обеспечить медицинское обслуживание родственников или организовать санаторно-курортное лечение.

Страховая компания при ДМС выступает гарантом в получении качественного обследования и лечения. Она осуществляет контроль не только за качеством, но и стоимостью лечения. Это позволит вам не тратить лишние силы, время и нервы.

В последнее время крупные компании включают в социальный пакет добровольное медицинское страхование сотрудников , что благотворно сказывается на производительности труда. Обеспечивает положительный психологический климат в коллективе и сокращает текучесть кадров.

ОМС является необходимым минимумом, ДМС позволяет вывести медицинское обслуживание на качественно новый уровень.

На территории РФ действуют специальные государственные внебюджетные фонды – один из них обеспечивает соответствующее бесплатное медицинское обслуживание гражданам.

Его наименование – ОМС. Все работодатели обязаны делать отчисления в пользу своих официально трудоустроенных работников.

Все зарегистрированные на территории Российской Федерации являются участниками системы обязательного медицинского страхования. Каким-либо образом выйти из неё невозможно.

Но возможно оплатить дополнительный полис страхования медицинского типа – ДМС. Данные системы имеют некоторые важные различия. С ними нужно ознакомиться всем, кто собирается приобретать полис ДМС.

Общие сведения

На данный момент медицинское страхование должно быть обязательным или добровольным. Важно помнить о некоторых важных отличия этих двух систем.

Фактически, они преследуют одну и ту же цель – поддержание здоровья гражданина РФ в надлежащем состоянии.

Следует помнить, что при необходимости можно одновременно являться участником сразу двух систем здравоохранения.

Владея полисами ДМС и ОМС, физическое лицо имеет право пользоваться услугами как муниципальных больниц, так и платных.

Всем, кто так или же иначе имеет отношение к медицинскому страхованию, стоит познакомиться с некоторыми важными затрагивающими данную тему вопросами:

что это такое?
каково их назначение?
правовое регулирование.

Что это такое

Под термином «медицинское страхование» понимается возможность гражданина РФ, трудоустроенного официально или же нет, получить медицинскую помощь.

Причем она может быть как платной, так и бесплатной. Для получения такой помощи необходим специальный полис (ДМС/ОМС). Выбор определенного зависит от множества факторов.

Полис ОМС выдается всем зарегистрированным на территории РФ по месту их официального трудоустройства или же в специализированном учреждении. По данному полису можно получить внушительный перечень различных услуг.

Он полностью отражен в специальном федеральном законодательстве. Оплата данных услуг осуществляется из специального фонда ОМС. Он складывается из отчислений работодателя за каждого своего работника.

ДМС – система медицинского страхования платного типа. Сегодня не допускается принуждение к приобретению полиса ДМС. Именно поэтому данная услуга и является добровольной.

При желании её может оформить любой гражданин РФ. Полис добровольного страхования также дает право на получение определенного перечня медицинских услуг.

Причем за некоторые из них придется обязательно доплатить. Существует множество компаний, предлагающих медицинские услуги рассматриваемого типа.

Некоторые организации, чья деятельность вредна и опасна, включают в необходимость приобретения полиса добровольного медицинского страхования.

Полная его стоимость оплачивается самим нанимателем. Перечень предоставляемых по ДМС медицинских услуг в каждом случае строго индивидуален.

Его состав прямо зависит от выбранной физическим/юридическим лицом страховой компании.

Стоит заранее разобраться в разнице между двумя рассматриваемыми типами медицинских полисов. Это позволит избежать сложностей при возникновении необходимости получения медицинского обслуживания.

Каково их назначение

Сегодня существуют некоторые проблемы развития в РФ медицинского обслуживания. Правительство и другие государственные органы разрешают их самыми разными способами.

Один из самых действенных – система ОМС/ДМС. Данный инструмент является универсальным и одновременно позволяет разрешить сразу несколько проблем:

Благодаря существующей ОМС, все официально трудоустроенные жители РФ получают полностью равные права на медицинское обслуживание.

Если же кого-либо качество государственной, бесплатной медицины не устраивает, то доступно большое количество самых разных страховых компаний частного характера.

Они предлагают как физическим, так и юридическим лицам достаточно обширный перечень самых разных услуг. Причем перечень их зависит от типа полиса.

Фактически, назначение медицинского страхования различных типов полностью одинаково. Так как в итоге они реализуют одни и те же задачи – оздоровление населения.

Причем качество платной медицины (полис ДМС типа) не всегда выше, чем муниципальной. Все зависит от конкретной страховой компании, поликлиники и иных важных факторов.

Правовое регулирование

Важно помнить о достаточно обширном количестве различных нормативно-правовых документов, освещающих вопрос обязательного и добровольного страхования.

Ответы на все наиболее важные вопросы можно получить в в редакции от 01.12.14 г.:

	Регламентирует общие положения, обязательные к выполнению (используемые понятия, правовые основы)
	Полномочия государства, отдельных регионов в сфере обязательного медицинского страхования
	Основные субъекты ОМС, а также объекты
	Обязанности/права всех участников системы обязательного медицинского страхования (страхователе, застрахованных и иных)
	Освещается вопрос финансового обеспечения государственного фонда ОМС (откуда именно поступают средства, иное)
	Основные правовые положения Федеральных, а также территориальных фондов
	Обозначается полный перечень всех существующих программ обязательного медицинского страхования
	Какие именно применяются договора в сфере обязательного медицинского страхования
	Каким образом осуществляется контроль за объемами, сроками и иными моментами, непосредственно связанными с предоставлением медицинских услуг по полису обязательного медицинского страхования
	Как осуществляется организация персонифицированного учета в сегменте обязательного медицинского страхования
	Перечисляются всевозможные программы обновления системы здравоохранения, а также порядок вступления в силу рассматриваемого законодательного акта

При возникновении каких-либо сложностей стоит в первую очередь консультироваться именно с обозначенным выше федеральным законом.

Видео: откажутся ли работодатели от ДМС в кризис?

Он позволяет легко разрешить все возникающие вопросы по поводу медицинского страхования – вне зависимости от его разновидности (ДМС или ОМС).

Сравнительный анализ добровольного и обязательного медицинского страхования

На данный момент востребованность как в добровольном, так и обязательном медицинском страховании полностью одинакова.

Иногда простые граждане, заботящиеся о своем здоровье, сомневаются – какой именно полис больше подойдет в конкретном случае (ОМС/ДМС).

Чтобы разобраться со столь сложным вопросом, стоит провести предварительный сравнительный анализ рассматриваемых систем.

При возможности ознакомиться со следующими моментами:

преимущества программ;
недостатки ОМС и ДМС;
какие между ними отличия.

Ознакомление с обозначенными выше вопросами позволит легко выбрать один из двух возможных полисов.

Преимущества программ

Каждая программа медицинского страхования имеет как свои достоинства, так и недостатки. Следует заранее ознакомиться со всеми ними – прежде, чем приобретать какой-либо полис.

К наиболее важным преимуществам добровольного медицинского страхования сегодня можно будет отнести следующее:

У системы ОМС также имеется большое количество плюсов:

Несмотря на большое количество достоинств, у медицины платной и бесплатной также имеются свои недоставки.

Недостатки ОМС и ДМС

Чтобы свершить правильный выбор в пользу какой-либо определенной системы, стоит также ознакомиться и с её недостатками. Только таким образом можно будет избежать различных казусов.

К недостаткам ДМС следует отнести следующие моменты:

В недостаткам обязательного медицинского страхования можно отнести только лишь качество услуг – далеко не все государственные больницы, в отличие от коммерческих, снабжены высококлассным надежным оборудованием.

Какие между ними отличия

Самым важным отличие между ОМС и ДМС является полная бесплатность для граждан РФ первого типа полиса и необходимость оплачивать второй.

При всех своих достоинствах добровольное медицинское страхования ограничено, применение ДМС не всегда возможно. В то же время полис ОМС является универсальным.

С ним можно посетить любую больницу/поликлинику – везде будут оказаны услуги полностью бесплатно (за очень редким исключением).

Добровольное и обязательное медицинское страхование – разница между ними имеется и в некоторых случаях достаточно серьезная. Прежде, чем приобретать ДМС, стоит ознакомиться со всеми нюансами данной услуги.

Страхование работников

Для предприятий, осуществляющих страхование работников полисом ДМС, имеются следующие плюсы:

множество налоговых льгот;
повышение экономической эффективности;
снижение текучести товаров;
увеличивается престижность рабочих мест.

Добровольное и обязательное медицинское страхование имеет множество различных плюсов, минусов.

Необходимо в обязательном порядке учитывать их все. Таким образом, можно будет выбрать оптимальный способ сохранения своего здоровья, бюджета.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) – это вид персонального страхования, которое предусматривает получение медицинской помощи в заранее определенных лечебно-профилактических учреждениях по выбранной страховой программе.

Объем получаемых медицинских услуг и список медицинских учреждений зависят от доступной страховой программы.

Система добровольного медицинского страхования направлена на оказание медицинских услуг в наиболее оптимальные сроки (без очередей) и в необходимом застрахованному лицу объеме.

Также, при необходимости, полис ДМС может быть оформлен для покрытия только критических заболеваний, требующих дорогостоящего лечения.

Страховая премия оплачивается из средств Страхователя (работодателя, Застрахованного).

Что такое обязательное медицинское страхование?

Обязательное медицинское страхование позволяет гражданину РФ получать бесплатные медицинские услуги в соответствии установленным законом стандартам при возникновении страхового случая (нарушении здоровья).

Оплата лечения по полису ОМС осуществляется страховой медицинской организацией, финансируемой фондом обязательного медицинского страхования (Федеральный бюджет). В соответствии с законом РФ, работодатель обязан ежемесячно осуществлять отчисления в фонд обязательного медицинского страхования.

Качество предоставляемых медицинских услуг, как правило, зависит от уровня и специфики работы медицинского учреждения, а покрытие рисков не всегда предусматривает оказание сопутствующих (немедицинских) услуг (оплата проезда до медицинского учреждения, возмещение средств на покупку лекарственных препаратов и т.д.).

Полис ОМС можно оформить только для граждан РФ, либо лиц, имеющих вид на жительство в РФ.

Чем полис ДМС отличается от полиса ОМС?

Какие заболевания покрываются / не покрываются?

Визит к врачу общей специализации и врачу-специалисту

Прием у врача происходит в порядке живой очереди (в некоторых случаях – по предварительной записи).

Предоставляется приоритет в обслуживании.

Простые анализы и исследования

Покрываются.

Покрываются. Могут действовать ограничения на количество однотипных анализов / исследований в определенный период времени.

Сложные или специализированные анализы / исследования (КТ, МРТ, биопсия и т.д.)

Производятся на общих основаниях или за отдельную плату. Ожидание в очереди может длиться несколько месяцев. Осуществляется по предписанию врача.

Если предусмотрено в договоре – производятся бесплатно без необходимости ожидания в очереди. Осуществляется по предписанию врача.

Госпитализация

Включена.

Включена, если данная опция предусмотрена в договоре страхования. Условиями договора страхования может быть предусмотрено пребывание в одноместной палате или в палате повышенного комфорта.

Скорая помощь

Пре-дос-тав-ляется, если данная опция предусмотрена в договоре страхования. Некоторыми страховыми компаниями могут предоставляться собственные кареты скорой помощи с отдельным диспетчерским пультом.

Выбор клиники

Не предоставляется. Лечение или прием у специалиста производится на основании направления лечащего врача (терапевта) в учреждении, к которому приписан застрахованный.

Возможность лечиться в любом учреждении из установленного договором страхования списка. Предоставляется возможность использовать ресурсы / оборудование нескольких клиник одновременно.

Рычаги влияния на клиники или врачей

Предусмотрено законо-да-тельством РФ.

Контроль качества медицинских услуг осуществляется страховой компанией. В некоторых договорах страхования ДМС могут пре-дус-матри-ваться штрафы/компенсации в пользу застрахованного в случае некачественного оказания медицинских услуг.

Заключение консилиума врачей, выбор конкретного специалиста

Не предоставляется или предоставляется только в экстренных случаях.

Предоставляется в расширенных страховых программах.

Вакцинация против гриппа, клещей, других сезонных или некритических заболеваний

Страховое покрытие при выезде за рубеж

Отсутствует.

Зависит от условий договора. Может предоставляться страховой компанией (в некоторых случаях за дополнительную плату) полис ВЗР, в который включены мероприятия по репатриации.

Дорогостоящее / высокотехнологичное лечение и препараты

Покрывается в порядке общей очереди. В некоторых случаях лечение производится по квотам. В процессе лечения могут использоваться российские аналоги препаратов и медицинского оборудования.

В страховую программу может быть включена опция высоко-технологичного дорогостоящего лечения в специа-ли-зи-ро-ван-ных клиниках как на территории РФ, так и за рубежом.

Косметологические операции и эстетическое протезирование

Предостав-ляется в части эстетической стоматологии. Кос-ме-то-ло-ги-ческие операции – только по инди-ви-дуальному согласованию со страховой компанией.

Физиотерапия

Включена. Оказывается в соответствии с установленными законом стандартами . Список фи-зио-те-ра-пев-ти-ческих мероприятий ограничен возможностями мед. учреждения.

Как правило, включена. Могут накладываться ограничения (например, возрастные).

Реабилитация

В большинстве случаев покрывается, в порядке общей очереди. В некоторых случаях лечение производится по квотам. В процессе лечения могут использоваться российские аналоги препаратов и медицинского оборудования.

Пре-до-став-ляется, если данная опция предусмотрена в договоре страхования. Со страховой компанией может быть согласован расширенный список реа-би-ли-та-цион-ных мероприятий.

Чем регламентируется

Форма и условия заключения договора ОМС рег-ла-мен-ти-ро-ва-ны За-ко-но-да-тельст-вом РФ.

Условия заключения и расторжения договора рег-ла-мен-ти-ро-ва-ны Гражданским кодексом РФ.

Условия оказания медицинских услуг рег-ла-мен-ти-ро-ва-ны Законо-да-тельством РФ.

Лечение критических заболеваний

Покрывается.

Может покрываться как на территории РФ, так и за рубежом, при наличии соот-ветст-вую-щего условия в договоре страхования.

Лечение за границей

Не предусмотрено.

Имеются специальные страховые планы.

Кто имеет право на оформления полисов ОМС и ДМС?

Граждане РФ, либо иностранные граждане, имеющие вид на жительство в РФ.

Индивидуально согласованные опции

По договору ОМС не пре-дус-ма-три-вается предоставление индивидуальных опций.

Опции включаются по согласованию со страховой компанией.

Какие преимущества дает полис ДМС гражданину России?

Для взрослых

Позволяет лечиться в частных (платных) медицинских учреждениях. Полис может оформить гражданин любой страны (могут предусматриваться ограничения, зависящие от конкретной страховой компании). Страховка действует на территории определенной административной единицы – субъекта РФ, отдельного населенного пункта или региона.

В зависимости от страховой компании, договор может предусматривать лечение любых заболеваний (в т.ч. покрытие серьезных – онкология, диабет, СПИД и т.д.).

Для детей

Как правило, стандартный договор добровольного медицинского страхования детей с минимальным набором рисков и услуг предусматривает лечение типичных для ребенка заболеваний.

Страховка для детей от 1 года, в зависимости от условий договора страхования, помимо стандартных услуг может покрывать:

наблюдение персональным врачом - педиатром (в т.ч. другим необходимым специалистом), обслуживание на дому;
сбор анализов и инструментальные исследования (включая обслуживание на дому);
плановые прививки;
диспансеризация для поступления в школу или детский сад, а также прохождение других медосмотров с оформлением необходимых справок и заключений;
физиотерапевтические процедуры в медицинском учреждении и на дому (включая массаж, ЛФК и т.д.);
оформление справок, больничных листов для родителей и т.д.

Для беременных и рожениц

Программы страхования беременных могут предусматривать или полное ведение беременности или страхование только родов, а также покрывать сразу оба вида этих услуг. Объем услуг в разных страховых компаниях может разниться, но, зачастую договором ДМС для беременных предусматривается:

первичные и повторные консультации врачей-специалистов (в т.ч. на дому);
закрепление за персональным акушером-гинекологом на весь срок беременности;
лабораторная диагностика - анализы крови, мочи, мазки и т.д., а также инструментальные исследования - УЗИ, ЭКГ, рентген, углубленная и инвазивная диагностика по медицинским показаниям;
пребывание в одноместной палате или в палате повышенной комфортности;
эпидуральная анестезия при родах (при согласии застрахованного лица);
мероприятия по сохранению беременности, в т.ч. госпитализация по предписанию врача;
оформление необходимых справок, листков нетрудоспособности и прочей медицинской документации в сжатые сроки.

Какие законодательные и нормативно-правовые акты обеспечивают защиту прав обладателя полисов ДМС и ОМС?

Ответственность мед. учреждений

Граждане РФ имеют возможность воспользоваться разными видами медицинских страховых программ – обязательной (ОМС) и добровольной (ДМС). Первая предоставляется по умолчанию, а вторая оформляется по желанию страхователя или его работодателя. В чём же разница между ОМС и ДМС?

Что такое ОМС и ДМС

Добровольное медстрахование (ДМС) предоставляет застрахованному лицу возможность самостоятельно выбирать условия страховой программы и перечень определённых медучреждений, где будет осуществляться обслуживание. Это персональная страховка, которая по желанию страхователя может покрывать лишь определённые риски либо охватывать широкий спектр услуг, касающихся лечения, оздоровления и оказания первой помощи.

При желании оформить такую страховку, гражданин вправе самостоятельно выбрать страховую компанию и внести в полис только интересующие его пункты, например, связанные с хроническими недугами. Оплата за страховку осуществляется из личных средств страхователя.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это одна из социальных программ, направленная на обеспечение граждан бесплатной медицинской и лекарственной помощью. Она предоставляется за счёт медучреждения и финансируется из бюджета государственных фондов обязательного страхования.

Объем предоставляемых услуг зависит от условий страхования и специфики работы клиники, которая предоставляет врачебную помощь. В каждом регионе страны есть свои правила, которые могут отличаться в других областях федерации, однако базовый пакет услуг есть у каждого гражданина РФ. Эта бесплатная страховка даётся всем без исключения и оплачивается из Федерального бюджета за счёт налогов и добровольных взносов.

В федеральном законе № 152-ФЗ «О персональных данных» сказано, что реквизиты полисов ОМС и ДМС являются секретной информацией. Это важные документы, которые предоставляются по требованию медработника, а он в свою очередь несёт ответственность за неразглашение конфиденциальных данных.

В чем разница ОМС и ДМС в таблице

отличие омс от дмс представлено в следующей таблице:

Сравнительная характеристика двух основных видов страхования

	Обязательный вид страхования для каждого гражданина РФ	Осуществляется на добровольной основе, договор заключается по желанию страхователя
	Качество оказания медицинских услуг находится далеко не на высшем уровне, так как условия страхования диктуются государственной социальной программой	Договор заключается страхователем или его работодателем, которые самостоятельно выбирают комфортные условия и необходимые риски при оформлении полиса, поэтому качество медпомощи гораздо выше
	Удовлетворение нужд населения при условии, что они не выходят за рамки базовой программы гарантированного обеспечения граждан медицинской и лекарственной помощью	Расширенные возможности, позволяющие получить дополнительную медпомощь или оздоровление в профилактических целях помимо обязательной базовой программы страхования
	Помощь оказывается бесплатно, а средства на её обеспечение предоставляются из территориальных фондов страхования	Оформление страхового полиса оплачивается страхователем в соответствии с условиями договора, заключаемого между ним и страховщиком
	Перечень медицинских учреждений, которые участвуют в социальной программе, определяется территориальным фондом медстрахования	Страховая компания самостоятельно привлекает специально отобранные клиники для оказания качественных медицинских услуг
	Финансирование происходит за счёт добровольных взносов, налогов и других статей государственного бюджета	Источник денежного обеспечения добровольного страхования – сами застрахованные лица или их работодатели
	Тарифы и расценки на мед. услуги и лекарственные препараты устанавливаются государством	Стоимость отдельных услуг, медикаментов, процедур оговаривается в страховом договоре
	Не действует при выезде за рубеж	Может распространяться за пределы РФ, если это предусмотрено договором
	Решение споров и разногласий с медработниками решаются в соответствии с законом РФ	У страхователя есть возможность доказать свою правоту и получить компенсацию за ненадлежащее или недостаточно квалифицированное оказание мед. услуг
	Полный пакет услуг гражданин может получить только в пределах региона, в котором он проживает	Страхователь самостоятельно выбирает медучреждения из предложенного перечня, в которых ему удобно обслуживаться, не привязываясь к их территориальному расположению
	Контроль качества осуществляется государственными территориальными фондами	Стороны рассматривают и выбирают методику проверки качества работ при заключении договора

Отличия между ОМС и ДМС по оказываемым услугам

Услуги, которые предусматривает определённый вид страхования
Обязательное	Добровольное
Покрытие каких заболеваний предусмотрено программой?
Большинство распространённых, а также жизнеугрожающих и хронических болезней	Все, что оговорены в страховом договоре
Стандартные анализы и диагностические обследования
Входят в объем программы медстрахования	Предусматриваются условиями страховки, однако могут быть ограничения по количеству таких исследований на определённый отрезок времени
Приём больных
Осуществляется по стандартной схеме – в порядке очереди или по записи в той клинике, за которой они закреплены. Обслуживание в другом учреждении осуществляется только при невозможности получить помощь по месту жительства.	Больные обслуживаются в первую очередь и могут обратиться в любую больницу из перечня, который они выбрали при оформлении страховки
Специальные анализы
Проводятся в порядке очереди, по направлению врача, за дополнительную плату или согласно общепринятым правилам медицинской организации	Делаются при необходимости по направлению специалиста, однако могут быть бесплатными, если это оговорено в договоре. Как правило, проводятся вне очереди.
Лечение в стационаре
	Входит, если это предусмотрено полисом. Также можно сразу же определиться с условиями госпитализации: общая или одноместная палата, уровень комфорта и т.д.
Скорая помощь
Оказывается согласно действующему законодательству	Оказывается, если это оговорено заранее. Можно найти страховщика с собственным автопарком машин скорой помощи.
Возможность выбора конкретного специалиста и получения заключения врачебной комиссии
Не предоставляется	Предоставляется в программах, которые охватывают широкий спектр услуг
Вакцинация
Предусмотрена в соответствии с календарем профилактических прививок	Предусматривается в редких случаях, если это входит в полис
Различия особенностей оказания стоматологической, косметологической, стационарной и др. помощи
Используются российские аналоги зарубежных материалов и медикаментов, старое оборудование. Как правило, нужно выстоять очередь, чтобы получить помощь.	Применяются лучшие средства, медикаменты, инструменты и аппаратные установки. Обслуживание пациентов осуществляется быстро.

Это полный перечень отличий ОМС от ДМС. Будучи владельцем двух полисов сразу, застрахованный имеет право обращаться за помощью и в государственные, и в частные клиники. Этими медицинскими страховками можно пользоваться одновременно.

Когда стоит оформить ДМС

Очевидно, что программы добровольного медстрахования предлагают более расширенные возможности по диагностике и лечению заболеваний. Больницы или отделения, которые обслуживают клиентов страховщика, оборудованы с комфортом и оснащены хорошим оборудованием.

Однако нужно ли тратить деньги на этот вид страхования? Не стоит забывать, что полис ДМС не покрывает профилактические обследования, приобретение лекарственных средств, психиатрическое лечение, беременность и роды.

Для того чтобы понять стоит ли оформлять дополнительный медицинский полис ДМС, нужно подсчитать сколько ежегодно тратится на платные медицинские услуги, выбрать необходимые условия страхования, которые будут покрывать все эти траты, и сравнить цены нескольких страховых компаний. Такой полис выгодно покупать, если:

есть тяжёлые хронические болезни, которые требуют постоянного наблюдения у узких специалистов и периодических обследований на хорошем оборудовании;
человек часто болеет и обращается за помощью к частным специалистам;
приходится часто бывать за рубежом, чтобы была возможность получить медпомощь в другой стране;
есть возможность оформить полис со скидкой для своих родственников, заручившись помощью работодателя.

Заключение

Итак, ОМС и ДМС – две разные программы медстрахования, которые отличаются качеством и полнотой предоставления медицинских услуг. Обязательная бесплатная страховка подразумевает обеспечение граждан медпомощью на базовом уровне.

Добровольное страхование наделяет застрахованного более широкими возможностями в сфере медицинского обслуживания, однако такой полис стоит немалых денег.

Понять, нужно ли и выгодно ли покупать добровольное медстрахование, можно сопоставив несколько обстоятельств: размер ежегодных трат на платные мед. услуги, наличие тяжёлых заболеваний, частые поездки за рубеж. Если все эти пункты имеют место, то полиса ОМС будет недостаточно, а ДМС однозначно позволит сэкономить денежные средства.

Ждем ваши вопросы.

Всегда на связи наш юрист, который приглашает вас на бесплатную консультацию. Запись в специальной форме на сайте.

Просьба сейчас оценить пост и поставить лайк.